范本如下：

原創(chuàng)聲明

聲明人：XXX（身份證號(hào)：220523XXXXXXXX0032）

本人單獨(dú)創(chuàng)作的名稱為 的作品，是本人利用業(yè)余時(shí)間及個(gè)人的物質(zhì)技術(shù)條件創(chuàng)作完成的，本人無(wú)工作單位屬非職務(wù)作品創(chuàng)作行為。

本人保證陳述的上述內(nèi)容屬實(shí)，并愿意承擔(dān)由此引起的一切法律責(zé)任。

特此聲明

簽署：
年 月 日